当院では、患者さまご本人(または正当な代理人)からのご請求に基づき、診療情報(検査結果、診療録の写し等)の開示に対応します。開示請求は、厚生労働省の「診療情報の提供等に関する指針」および個人情報保護委員会のガイダンスに沿って運用します。
1. 開示対象
検査結果(数値・所見 等)
診療録(カルテ)写し
処方内容、紹介状(写し)、画像・レポート(取り扱いは院内運用に準ずる)
※当院の保有状況により、対象・形式は異なります。
2. 請求できる方
患者さまご本人
法定代理人(親権者・後見人等)
任意代理人(委任状に基づく代理)
※本人確認および代理権確認を行います。
3. 申立理由について
開示請求にあたり、理由の記載や理由の聴取は行いません。
4. 申請方法(当院方式)
申し立ての方式は書面による申し立てとすることが望ましいとされているため、当院では書面にて承ります。
以下を記載した書面(任意様式)をご提出ください。
開示請求を行う旨
開示を希望する資料(例:検査結果、診療録の写し等)の特定に必要な情報(受診日、氏名、生年月日 等)
連絡先(住所、電話番号)
※署名は必要ですが、捺印は必須ではありません(本人確認書類により確認します)。
A) 窓口申請
診療時間内に来院いただき、スタッフへ必要書類をご提出ください。
B) 郵送申請
必要書類の写しを、簡易書留等でご郵送ください。
郵送先:〒810-0001 福岡県福岡市中央区天神2-11-3 ソラリアステージビルM2F ゼロマチクリニック天神宛
5. 本人確認書類
顔写真付き公的身分証(運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等)
※代理人の場合は、上記に加え「委任状」「代理人本人確認書類」「続柄/資格を示す書類」を求めます。
6. 手数料・実費
事務手数料:3,300円
複写代:50円/枚(白黒)
送料:実費(レターパック等)
※費用は院内規程に基づき、実費相当額としてご負担いただきます。
7. 交付までの期間(目安)
申請受理後、内容確認のうえ、開示可否および交付方法を決定し、申立人に通知します。
目安:5営業日〜2週間(検討量により変動)
8. 交付方法
郵送交付(当院指定方式)
(任意)窓口交付(当院指定日時)
9. 開示できない/制限される場合
法令・指針に基づき、第三者の権利利益保護やその他の理由により、全部または一部を不開示/制限する場合があります。その場合は、当院から決定内容を通知します。
10. 申請窓口
連絡先:申請は書面(窓口提出または郵送)のみで承ります。
公式LINEは手続のご案内(問い合わせ)に限り対応します(LINE上での申請受付は行いません)。